|
На имя {$self_data['position_head2']} {$self_data['shortname']} |
|
|
{if $row2['lastname'] != ''} Фамилия: {$row2['lastname']} {else} Фамилия:_____________________________ {/if} |
Гражданство: РФ |
|
{if $row2['firstname'] != ''} Имя: {$row2['firstname']} {else} Имя:_____________________________ {/if} |
Документ, удостоверяющий личность: |
|
{if $row2['middlename'] != ''} Отчество: {$row2['middlename']} {else} Отчество:_____________________________ {/if} |
Паспорт: {if $row2['pasport_series']!=''} серия {$row2['pasport_series']} № {$row2['pasport_number']} {else} серия __________ № _________________ {/if} |
|
{if $row2['date_of_birth']!=''} Дата рождения: {$row2['date_of_birth']|date_format:"%02e.%m.%Y"} г. {else} Дата рождения: _____________________________________ {/if} |
Кем выдан:
{if $row2['pasport_unit']!=''}
{$row2['pasport_unit']}
{else}
___________________________________
{/if} |
|
Полных лет: |
Код подразделения: {if $row2['pasport_unit_number']!=''} {$row2['pasport_unit_number']} {else} __________________________ {/if} |
|
Место рождения: |
|
Прошу зачислить меня с {$order_data['date_begin']|date_format:"%02e.%m.%Y"} на обучение по программе дополнительного профессионального образования
Консультации, предаттестационная подготовка, практическая подготовка, проверка знаний по программе переподготовки:
К заявлению прилагаются: копия документа, удостоверяющего личность.
{$order_data['date_order']|date_format:"%02e.%m.%Y"} г. {$cert['date_begin_rus']}
| {$row2['firstname']} {$row2['middlename']} {$row2['lastname']} | |
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
В соответствии с Правилами оказания платных образовательных услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ я ознакомлен(на) с:
- лицензией на право ведения образовательной деятельности серии 61 Л01 № 0004358, рег. № 6698 от 19.10.2017 г. (выдана Региональной службой по надзору и контролю в сфере образования Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, ул. Темерницкая, 44, тел. 8(863)2822205) регистрационный номер лицензии: № Л035-01276-61/00201303 из реестра лицензий Министерства общего и профессионального образования Ростовской области;
- Уставом Центра;
- Правилами внутреннего распорядка для обучающихся (слушателей)
- условиями обучения;
- размером и порядком оплаты образовательных услуг;
- содержанием образовательной программы;
- формой документа, выдаваемого по окончании обучения.
{$order_data['date_order']|date_format:"%02e.%m.%Y"} г.
| {$row2['firstname']} {$row2['middlename']} {$row2['lastname']} | |
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
Я, {$row2['lastname']} {$row2['firstname']} {$row2['middlename']},
проживающий(ая) по адресу: {$row2['address']}
тел. {$row2['phone']}
паспорт: серия {$row2['pasport_series']} № {$row2['pasport_number']} выдан {$row2['pasport_unit']}
код подразделения: {$row2['pasport_unit_number']}, СНИЛС: {$row2['snils']}
даю согласие на обработку своих персональных данных в связи с проведением консультации, предаттестационной подготовке, практической подготовке и проверке знаний в Частном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Южный региональный центр» (далее – Центр) по оказанию первой помощи пострадавшим на производстве. Целью обработки персональных данных является обеспечение образовательных и социальных отношений между поступающим (обучающимся) и Центром, а также иными органами государственной власти и органами местного самоуправления, обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов. Обработке подлежат следующие персональные данные: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, СНИЛС, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата и место выдачи) или его заменяющего; образование, квалификация, реквизиты документов об образовании и квалификации, документов об обучении, дата их выдачи с указанием органа и/или организации, выдавших документ, или заменяющих документов; сведения о наличии квалификационной категории и ученой степени; адрес регистрации и почтовый адрес; номера телефонов (мобильный, домашний, рабочий), адрес электронной почты; место жительства, место и адрес работы, должность; наименование программы обучения, форма обучения, приказы, связанные с учебной деятельностью; сведения об успеваемости, в том числе об оценке знаний, умений и навыков, о подготовленных промежуточных и итоговых работах, включая непосредственно такие работы, о результатах итоговой аттестации; реквизиты документа, полученного по результатам обучения в Центре; иные сведения, связанные с организацией процесса обучения в Центре; сведения о заключенном и оплаченном договоре, а также иные данные, предоставляемые Центру в ходе или в связи с исполнением Договора об оказании образовательных услуг по дополнительному профессиональному образованию и указанные в нем, либо обусловленные им.
Я даю согласие на проведение Центром мероприятий по обеспечению действия системы безопасности, в том числе пропускного режима и контроля его соблюдения, включая оформление разового или временного пропуска, осуществления видеонаблюдения и видеозаписи на террито-рии и в помещениях Центра; проведение фото и видеосъемки в период реализации программы обучения и осуществления уставной деятельности Центра.
Под обработкой персональных данных подразумевается следующий перечень действий с персональными данными: ввод, изменение, удаление и архивация персональных данных, а также их передача соответствующим органам государственной власти и местного самоуправления по запросам в пределах их компетенции в соответствии с законодательством РФ.
Моё согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания и истекает спустя 3 (три) года с момента окончания обучения (прекращения оказания образовательных услуг, прекращения образовательных отношений), за исключением случаев обработки таких данных в целях статистического, бухгалтерского учета и отчетности после окончания оказания (прекращения оказания) услуг по реализации дополнительной профессиональной программы.
Я уведомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъ-ектом персональных данных на основании личного заявления.
| {$row2['firstname']} {$row2['middlename']} {$row2['lastname']} | |
| (подпись) | (ИО Фамилия) |
{$contract_data['date_contract']|date_format:"%02e.%m.%Y"}
{/foreach}